Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung – Ablehnung der Kostenübernahme trotz Notwendigkeit ?
I. Problemstellung
Gemäß den einzelnen Bestimmungen des § 11 SGB V (Sozialgesetzbuch) haben Versicherte Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung, der Empfängnisverhütung, bei Sterilisation, bei Schwangerschaftsabbruch; zur Früherkennung von Krankheiten und deren Behandlung.
Daneben haben Versicherte auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Rahmen des § 11 II SGB V.
Alle Leistungen, welche die gesetzlichen Krankenkassen nach § 11 SGB V durch ihre Leistungserbringer (Ärzte; Zahnärzte, Krankenhäuser, Apotheken, Therapeuten, etc.) erbringen (lassen), müssen dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entsprechen.
Danach darf der Leistungserbringer nur die Leistungen erbringen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Dabei darf das Maß des Notwendigen nicht überschritten werden.
Die gesetzlichen Krankenkassen müssen daher nicht die bestmögliche medizinische Versorgung erbringen (lassen), sondern die Notwendige.
Daran hat sich durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz nichts geändert, im Gegenteil die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der einzelnen Leistungserbringer wird nunmehr noch strenger und daher erbringen diese immer öfter in Grenzfällen Leistungen nicht oder nur noch gesondert privat vergütet.
Dies führt in vielen Fällen dazu, dass Patienten nicht mehr eigentlich notwendige Behandlungen erfahren oder nur noch dann, wenn sie diese privat (selbst) bezahlen.
Noch problematischer ist es meist im Bereich der Heil- und Hilfsmittel. Hier kommt es gem. § 33 SGB V nach der neuesten obergerichtlichen Rechtsprechung auch noch darauf an, dass das benötigte Hilfsmittel für den speziellen Bedarf kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt wird, d.h. neben der Kostenschranke erfolgt eine weitere Eingrenzung des Leistungsspektrums immer dann, wenn das benötige Heil- oder Hilfsmittel eigentlich ein Gegenstand des täglichen Lebens ist.
Dass es sich dennoch lohnen kann überprüfen zu lassen, ob die gesetzliche Krankenkasse die benötigte Behandlung bzw. das benötigte Heil- oder Hilfsmittel zu gewähren, bzw. die Kosten dafür zu übernehmen, zeigen die folgenden beispielhaft ausgewählten Entscheidungen der Sozialgerichte.
II. Urteile (ausgewählte Beispiele aus einer Vielzahl gerichtlicher Entscheidungen)
1.
Heimtrainer für Jugendlichen nach Herztransplantation im Kleinkindalter
In einer Entscheidung vom 22.04.2004, Gerichtsaktenzeichen: S 13 KR 55/03 verurteilte das Sozialgericht Leipzig die AOK Sachsen zur Übernahme der Kosten eines Heimtrainers zur konsequenten physiotherapeutischen Therapie eines 13-igen Jungen.
Der Kläger erhielt 1992 eine Herztransplantation und benötigt zum jetzigen Zeitpunkt immer noch zur konsequenten physiotherapeutischen Therapie einen Heimtrainer. ( Berufung zum LSG anhängig.)
2.
Magenverkleinerung bei extremen Übergewicht
In einer Entscheidung des BSG vom 19.02.2003, Az: B 1 KR 2/02R; ( www.sozialgerichtsbarkeit.de. ) entschied das Bundessozialgericht, dass bei extremer Adipositas die gesetzliche Krankenkasse eine Magenverkleinerung nicht ohne nähere Prüfung von vornherein ablehnen dürfe. Zwar müssen in einem Fall extremer Übergewichtigkeit Behandlungsalternativen im jeweiligen Einzelfall geprüft werden, in diese Einzellfallprüfung muss die Krankenkasse jedoch eintreten und im gegebenen Fall, wenn kostengünstigere Alternativen nicht bestehen, muss eine Magenverkleinerung bei bestehender Indikation als Kassenleistung erbracht werden.
3.
Versorgung mit Oberschenkelprothese mit Kniegelenksystem C-Leg
Immer wieder lehnen gesetzliche Krankenkassen die wesentlich kostenintensivere Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Kniegelenksystem C-Leg ab. Verwiesen wird auf Oberschenkelprothesen mit weniger kostenintensiver Gelenkversorgung. Bereits das Bundessozialgericht entschied in seinem Urteil vom 06.06.2002 – W 3KR 68/01-SozR-3-2500 § 33 Nr. 44, dass ein Anspruch auf eine Versorgung mit einem C.Leg besteht.
In der Vergangenheit mussten auch dazu immer wieder die unteren Instanzen entscheiden, da die Krankenkassen trotz der BSG Entscheidung weiter die Versorgung mit C-Leg verweigerten; so das Sozialgericht Frankfurt a. M. in seinem Urteil vom 20.01.2003 - S 25KR2074/01; das LSG Nordrhein – Westfalen Urteil vom 06.11.2003 – L 5 KR7/03 (www.sozialgerichtsbarkeit.de), sowie LSG Nordrhein – Westfalen Urteil vom 08.01.2004 – L 5 KR 241/02.
III. Fazit
1.
Lehnt ein Leistungserbringer eine Leistung als „Nichtkassenleistung“ ab, sollte der Patient eine schriftliche Anfrage an seine Krankenkasse richten, in welcher er ausdrücklich die Übernahme der genau bezeichneten Leistung begehrt.
2.
Der Patient sollte auf einer schriftlichen Beantwortung seiner Anfrage bestehen, damit gegebenen Falls eine Überprüfung stattfinden kann.
3.
Lehnt die gesetzliche Krankenkasse die Übernahme der Kosten bestimmter Behandlungsmethoden, von Heil-oder Hilfsmitteln- bzw. auch im Arzneimittelbereich ab, ist zu beachten, dass diese ablehnenden Mitteilungen meistens nicht in Bescheidform, sondern lediglich als kurze Mitteilung der Krankenkasse erfolgen. Diese Mitteilungen sind oft nicht mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Trotzdem ist gegen derartige Mitteilungen das Rechtsmittel des Widerspruches ( einzulegen bei der Krankenkasse) und wenn es sich um eine Folgemitteilung auf einen bereits eingelegten Widerspruch handelt die Klage zum zum Sozialgericht möglich.
Die Einlegung des Rechtsmittels muss in der Regel immer innerhalb eines Monat ab Zugang erfolgen.
Fehlt die Rechtsmittelbelehrung auf einer solchen Mitteilung ist für Widerspruch und Klage die Jahresfrist ab Zugang des Briefes für die Einlegung des Rechtsmittels zu wahren.
Um hier keinen Rechtsverlust zu erleiden sollte man sich immer rechtzeitig, d. h. sofort nach Zugang einer ablehnenden Entscheidung fachkundiger Hilfe bedienen, wenn gegen die Ablehnung vorgegangen werden soll.
