Was ist off-Label Use?

Off-label Use ist der zulassungsübergreifende Einsatz von Arzneimitteln bei der Behandlung von Erkrankungen oder zu deren Vorbeugung. Ein Beispiel dafür ist der Einsatz des Wirkstoffes Pentoxifyllin, eigentlich zur Unterstüzung einer oralen Behandlung von peripheren artiellen Durchblutungsstörungen, bei Leber'scher Opticusatrophie (erblich bedingte seltene Augenerkrankung).

Problemstellung

Der zulassungsübergreifende Einsatz von Medikamenten war lange sowohl bei Medizinern als auch bei Juristen in der Diskussion.

Anlass rechtlicher Streitigkeiten waren meist Regressforderungen der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKVen) gegen Vertragsärzte, die Arzneimittel außerhalb des zugelassenen Indikationsbereiches eingesetzt hatten. Gerade im Bereich der Onkologie oder Neurologie ist jedoch eine Behandlung ohne Überschreitung der Zulassungsgrenzen der Arzneimittel häufig überhaupt nicht zu gewährleisten. Daher ist es zumindest zu begrüßen, dass insbesondere für diese Gruppe erste Ansatzpunkte von höchstrichterlicher Seite durch das Urteil des BSG vom 19.03.2002 festgeschrieben wurden.

So legt das BSG mit seinem Sandoglobulinurteil vom 19.03.2002 eindeutig fest, dass unter bestimmten engen Voraussetzungen der zulassungsüberschreitende Einsatz von Arzneimitteln zu Lasten der GKV möglich ist. Die Behandlung von Mutipler Sklerose mit Sandoglobulin scheitert letztendlich in der Entscheidung daran, dass es seit 1999 eine Behandlungsmöglichkeit mit Betaferon gibt.

Warum keine Behandlungsfreiheit und keine generelle Möglichkeit des Off-Label-Use?

Ursache sind die gesetzlichen Regelungen zur Zulassung von Arzneimitteln des AMG und im Vertragsarztbereich die Regelungen der §§ 2 I 3 und 12 I SGB V.

Die Zulassung von Arzneimitteln in Deutschland erfolgt nicht generell, sondern nur für bestimmte Indikationsgebiete. (§ 22 I Nr.6 AMG ) Die Reichweite bestimmt sich daher strikt nach dem vom Pharmaunternehmen gestellten Antrag. Kriterien für die Zulassung ist gem.

§ 25 II 1 AMG neben Qualität, insbesondere die therapeutische Wirksamkeit des Medikaments. Da das Zulassungverfahren zahlreiche kostenaufwendige Studien voraussetzt, beschränken sich die pharmazeutischen Unternehmen in der Regel auf die profitabelsten Anwendungsbereiche.

Eine Ausweitung der Anwendungsbereiche setzten ein neues Zulassungsverfahren voraus. (§ 29 III 3 AMG) Bei der Erweiterung ist demzufolge wieder das gesamte kostenaufwendige Verfahren durch die Hersteller zu durchlaufen.

Die GKVen sind zusätzlich in ihrem Handlungsspielraum beschränkt, da eine Pharmakotherapie dem Prinzip

Zweckmäßigkeit

Wirtschaftlichkeit

und dem allgemein anerkannten Stand medizinischer Erkenntnisse

ensprechen muss.

Auf der Seite der Mediziner steht der schier unlösbare Konflikt:

Verzicht auf eine indizierte Behandlung kann unter Umständen haftungs- straf-oder disziplinarrechtliche Konsequenzen haben.

Das Urteil des BSG vom 19.03.2002 verschafft zumindest Lösungsansätze, die das Konfliktpotential etwas entschärfen.

Grundsätzliche Aussagen des BSG-Urteils vom 19.03.2002

Das Urteil des BSG stellt zunächst noch einmal ganz klar fest, dass Off-Label-Verordnungen von Arzneimitteln nicht zum Leistungsbereich der GKVen gehören.

Klargestellt wurde auch, dass eine Anerkennung von Pharmakotherapien durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen im Rahmen der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den (BUB-Richtlinien) gem. § 135 I SGB V nur bei zulassungsfreien Rezepturarzneimitteln möglich ist.

Auf zulassungspflichtige Arzneimittel findet § 135 SBG V keine Anwendung.

Off–Label–Verordnungen können seitens der GKVen nach dem Urteil trotzdem bei bestimmten Krankheiten nicht ausgeschlossen werden, wenn eine medizinische Versorgung in Ermangelung von Alternativen nicht gänzlich vorenthalten werden soll.

Durch das AMG ist der Einsatz eines zugelassenen Arzneimittels zulassungsübergreifend nicht verboten.

§ 96 Nr. 5 AMG stellt das INVERKEHRBRINGEN unter Strafe. Die unmittelbare Anwendung zur Therapie ist nach dem BSG-Urteil mit der Begründung – ein einmal rechtmäßig in den Verkehr gebrachtes Arzneimittel kann vom Arzt zur Behandlung verabreicht werden - möglich.

Diese rechtlich nicht ganz einfache Konstruktion setzt nach Auffassung der Verfasserin enge Grenzen der Behandlungsform, da bereits die Ausgabe eines Plisters für mehrere Tage wiederum den Tatbestand des „Inverkehrbringens“ erfüllen könnte. Infussionen und Einmalgaben direkt in der Praxis oder am Patientenbett dürften dagegen unproblematisch sein, was die Vermeidung strafrechtlicher Konsequenzen nach dem AMG betrifft.

Problematisch bleibt die Frage der Haftung. Die Gabe von Medikamenten zulassungsübergreifend durch den Arzt erfolgt in eigener Verantwortung und mit dem Risiko der Haftung für eventuell daraus entstehende Gesundheitsschäden.

Das BSG führt in seinem Urteil vom 19.03.2002 dazu aus:

„... Die aufgezeigten Defizite des Arzneimittelrechts dürfen nicht dazu führen, dass den Versicherten der GKV unverzichtbare und erwiesenermaßen wirksame Therapien vorenthalten bleiben, obwohl die betreffenden Medikamente außerhalb der Krankenversicherung in der nicht zugelassenen Indikation verordnet werden und verordnet werden dürfen. Solange diese Defizite bestehen, kann deshalb die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine die Zulassungsgrenzen überschreitende Anwendung eines Arzneimittels nicht gänzlich ausgeschlossen werden...“

Das BSG sieht in seiner Entscheidung auch keine Möglichkeit der Erweiterung der Zulassungen durch die Anerkennung durch den Bundesausschuss. Hier würde eine Enthaftung des Pharmaunternehmens hin zum Bundesausschuss erfolgen. Dieses Risiko scheut derselbe natürlich.

Voraussetzungen des Off-Label Use zu Lasten der GKV nach dem BSG

Urteil vom 19.03.2002

Das BSG formuliert:

„Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Anwendungsgebiet kommt deshalb nur in Betracht, wenn es um eine Behandlung einer schwerwigenden (lebensbedrohlichen) oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung geht, wenn keine andere Therapie verfügbar ist und wenn, aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.

Damit Letzteres angenommen werden kann, müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann.

Davon kann ausgegangen werden, wenn entweder die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III (gegenüber Standart oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vetretbaren Risiken belegen

oder

außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen und auf Grund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorangegangenen Sinne besteht ...“

Abgeklärt muss daher zunächst werden, die Schwere der Erkrankung.

Wie das Urteil des BSG deutlich vor Augen führt, darf es keinerlei Behandlungsalternative geben. Dabei spielt keine Rolle, ob die bestehende Alternative einen gleichwertigen Behandlungserfolg verspricht - gibt es eine Alternative, wenn auch eine schlechte, ist nach dem BSG-Urteil kein Raum für eine Off-Label-Verordnung. Dies mag weder aus medizinischer noch aus rechtlicher Sicht wirklich überzeugen.

Die schwierigste Komponente der BSG - Voraussetzungen für die Off-Label - Verordnung - ist die gesicherte Datenlage und die damit begründbare Aussicht des Therapieerfolges. Wie bereits oben angesprochen, ist für sehr selten auftretende Erkrankungen kaum eine gesicherte Datenlage zusammenzutragen. Ob dies dem verfassungsmäßig garantierten Gleichheitsgrundsatz noch gerecht wird und hier nicht eine Verletzung der körperlichen Integrität des Einzelnen vorliegt, ist aus Sicht der Verfasserin zu überprüfen und wird daher derzeit in einem Musterprozess (der leider wieder Jahre dauern wird) abgeklärt.

Ansatzpunkte für die weitere Diskussion- weitergehende Lösungsversuche

Die Unsicherheit bleibt auch nach dem BSG-Urteil bestehen. Eine mögliche Lösung könnte der Ansatz bringen, dass bei bestimmten Erkrankungen ähnliche pathologische Vorgänge zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen und hier ein Wirkstoff gar nicht im Sinne von Off-Label-Verordnung gebraucht wird, sondern die Zulassungsschranken gar nicht verlassen werden.

Ein aus juristischer Sicht guter Lösungsansatz ist die zumindest zeitweilige Verlagerung der Behandlung aus dem vertrags- auf den privatärztlichen Bereich. Nach einem Abklärungsversuch mit der jeweiligen GKV sollte sofort ein Behandlungsvertrag mit dem Patienten geschlossen werden, der auch für IGeL-Leistungen abzuschließen ist. Dieser Vertrag kann auch schon vor dem abklärenden Gespräch mit der GKV abgeschlossen werden, er wird dann bedingt geschlossen, für den Fall, dass die GKV die Leistung verweigert.

Ein Wort zum Schluss

Die Informationen wurden sorfältig recherchiert und ausgearbeitet. Sie entsprechen dem Rechtsprechungsstand Mai 2004. Trotzdem kann auch diese Abhandlung nur eine Einführung in die Thematik darstellen und erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Einzelfälle bedürfen immer einer Einzelfalllösung, Lösungsvorschläge dienen als Hinweise, können jedoch im Einzelfall weiteren Beratungsbedarf erfordern.